Entrevista Médica

Avaliação de saúde do beneficiário

DR

Dr. Carlos Silva

CRM 12345-SP

João da Silva Santos

CPF: 123.456.789-00

Idade 45 anos

Sexo Masculino

Data Nasc. 15/06/1979

Telefone (11) 99999-9999

E-mail joao@email.com

Hapvida Mix Enfermaria

Histórico de Saúde

1 Possui alguma doença preexistente diagnosticada?

Sim Não

2 Faz uso de medicação contínua?

Sim Não

3 Já foi submetido a alguma cirurgia?

Sim Não

4 Possui histórico de internações hospitalares?

Sim Não

5 Possui alguma deficiência física ou mental?

Sim Não

Parecer Médico

Aprovado Sem restrições

CPT Cobertura Parcial Temporária

Recusado Não elegível

Observações do Parecer