Prezado(a) Beneficiário(a)
Leia atentamente as instruções antes de preencher
IMPORTANTE
Identificação do Beneficiário: O TITULAR ou seu representante legal (no caso de menores ou incapazes) deverá ler, datar e assinar esta declaração.
Declaração de Saúde: O preenchimento deverá ser feito obrigatoriamente pelo TITULAR ou seu representante legal, que deverá declarar por si e por seus dependentes, saber ser(em) ou não, portador(es) ou sofredor(es) de lesão ou doença preexistente à época da contratação.
Instruções de Preenchimento
- O preenchimento das perguntas é de caráter obrigatório
- As respostas devem ser "SIM" ou "NÃO" para cada pergunta
- Não deixe de declarar qualquer patologia por entender que não é importante
- Todas as informações são importantes para a análise médica
- Deverão ser preenchidos os campos de peso e altura
Responsabilidade do Proponente
A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, desde que comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do benefício.
Nesse caso, o proponente será responsável pelo pagamento das eventuais despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida.
Definições Importantes
Cobertura Parcial Temporária (CPT): Suspensão por até 24 meses da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados a doenças preexistentes declaradas.
Agravo: Acréscimo no valor da mensalidade para ter direito integral à cobertura para doença preexistente declarada.
Peso e Altura
Precisamos dessas informações para calcular o IMC
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Titular da Proposta
Quanto mais detalhes, melhor para a análise médica.
Resumo da Declaração
Revise suas respostas antes de finalizar
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Declaração Enviada com Sucesso!
Sua Declaração de Saúde foi registrada e será analisada pela equipe médica.
Próximos Passos
- Nossa equipe médica analisará sua declaração
- Em caso de dúvidas, entraremos em contato
- Você receberá um e-mail com a confirmação
- Após análise, o plano será ativado